Палата номер ноль. Как выживает киргизская психиатрия без денег и врачей
Фото с сайта M-ns.org
В первой половине 2018 года ожидается визит в Кыргызстан Дайнюса Пураса, специального докладчика ООН по вопросу о праве каждого на наивысший уровень физического и психического здоровья. В Министерстве иностранных дел Кыргызстана считают, что этот визит поможет привлечь внимание к проблемам психического здоровья на всех уровнях, от национального до международного.
Острый кадровый дефицит, работа в условиях повышенной опасности, низкая зарплата и неразвитая материально-техническая база – вот главные характеристики нынешнего состояния Психиатрической службы Кыргызстана. Отдельная история – подмена психотерапевтической помощи и программ социальной реабилитации жестоким обращением и пытками.
Национальный центр по предупреждению пыток (НЦПП) Киргизской Республики констатировал наличие в этой области системных проблем, которые не решаются годами. Этой теме был посвящен специальный доклад, представленный в канун нового, 2018 года в Бишкеке (в дальнейшем – Доклад).
Основной акцент был сделан на соблюдении права на свободу от пыток и жестокого, бесчеловечного или унижающего достоинство обращения и наказания, а также праве на свободу и личную неприкосновенность. При подготовке Доклада был выявлен комплекс проблем, которые превращают в пытки сами условия, в которых находятся не только пациенты, но и медицинский персонал психиатрических учреждений.
Доклад основан на анализе правовой базы деятельности психиатрической службы, беседах с пациентами с сохранным интеллектом (63 человека) и интервью с сотрудниками психиатрических учреждений (76 человек). Кроме того, были использованы собственные наблюдения экспертов и результаты изучения медицинской документации психиатрических учреждений.
Приобретенные и наследственные
Минздрав страны уже не первый год отмечает рост количества лиц с психическими расстройствами. Сегодня на учет официально взято примерно 77 тысяч граждан, имеющих проблемы по части психического здоровья. Пять лет назад таких граждан насчитывалось 63 тысячи. Учитывая менталитет населения, которое считает «позорным» обращаться не только к психиатрам, но даже к психологам, можно предполагать, что официальная статистика не отражает реальной картины. Настоящие цифры тут могут быть в несколько раз выше.
Особенно распространены среди пациентов так называемые приобретенные болезни, среди которых маниакально-депрессивный психоз, паранойя и социальные фобии. За ними идут шизофрения (тяжелая наследственная болезнь) и наркологические расстройства, которые тоже могут передаваться по наследству.
Сегодня больных лечат в шести крупных стационарах. В их число входят три центра психического здоровья и три специализированные больницы, включая детскую. На момент исследования НЦПП в них содержалось более 1000 пациентов, в том числе 17 подростков.
Тут надо отметить, что с 1984 года в стране не было построено ни одного здания для психиатрической службы Кыргызстана. Здания двух главных центров психического здоровья возведены в начале 60-х годов прошлого века, а детская больница – в 1956 году. Некоторые строения используются киргизской психиатрией еще с 1939 года. Ремонт в них хоть и проводится, но редко и в основном благодаря финансовым донорам.
Психиатрическая больница в селе Чым-Коргон. Фото с сайта Ru.sputnik.kg
Дело дошло до того, что в 2012 году Генпрокуратура рекомендовала закрыть самую крупную психбольницу в селе Чым-Коргон, что в 80 километрах от Бишкека. Причиной такого решения стала антисанитария в учреждении.
В 2015 году Международный красный крест помог обустроить здесь новое место для прогулок, поскольку старые сделались непригодны для использования. Зато при больнице функционирует свое кладбище – символ, согласитесь, и показательный, и довольно зловещий.
Однако эпизодической помощи международных организаций недостаточно, потому что не меняется главное – условия содержания в психиатрических лечебницах. Они, согласно авторам Доклада, были признаны жестокими и бесчеловечными.
Карать и оправдывать
Руководитель ОО «Психическое здоровье и общество» Бурул Макенбаева говорит, что проблемы психиатрической службы Кыргызстана нельзя решить, не учитывая историю их возникновения.
Еще в шестидесятые годы прошлого века международное сообщество критиковало СССР за большое количество политзаключенных. Тогдашнее руководство страны нашло оригинальный «выход» из положения: в Советском Союзе стали строить большие изолированные психиатрические лечебницы – подальше от посторонних глаз. В лечебницы эти помещали диссидентов, официально «снижая» таким образом количество политзаключенных.
Использование Советским Союзом карательной психиатрии привело к тому, что в 1977 году Конгресс Всемирной психиатрической ассоциации (ВПА) решил создать Комитет по расследованию фактов злоупотребления психиатрией. Была принята Гавайская декларация, в которой СССР подвергся осуждению. Из-за постоянно растущей критики Советский Союз, не дожидаясь исключения, в 1983 году сам покинул ВПА.
В сегодняшнем Кыргызстане неизвестны факты, когда бы власти «упекали в психушку» своих оппонентов. Но, как отмечают авторы Доклада, «…исключить такие случаи невозможно, пока сохраняется труднодоступный и закрытый характер психиатрических учреждений».
«Примечательно, что судебное отделение строгого режима находится в самой удаленной больнице в поселке Кызыл-Джар Джалал-Абадской области (в 550 км от столицы. – Прим. «Ферганы».)», – говорится в Докладе далее.
Если же обсуждать оправдательную психиатрию, тут ситуация традиционно сложная. В судебной практике дела нередко разваливаются из-за того, что обвиняемый вдруг оказался «невменяемым». Однако это та цена, которую общество платит за гуманизацию, и цена эта гораздо ниже, чем обходятся обществу попытки засадить в тюрьму всех правонарушителей с психическими отклонениями.
Нас бьют, и мы бьем…
Замдиректора Национального центра против пыток Динара Саякова на презентации Доклада отметила, что опросить удалось пациентов всех шести психиатрических стационаров. При этом каждый третий опрошенный сообщал о жестоком обращении. Больше всего жалоб на содержание было в Республиканском центре психического здоровья (РЦПЗ).
«Я помогаю врачам, бью сам, разнимаю, когда как. Тут по-другому не получается. Санитары тоже могут ударить пару раз, если довести их». (Из Доклада.)
Ни для кого не новость, что в качестве наказания в психлечебницах людей обычно привязывают к кровати и делают им успокаивающие уколы. И хотя физическая фиксация, так называемая «вязка», теперь применяется реже, но уколы по-прежнему в ходу.
«Пациент РПБ с. Чым-Коргон: «Привязывают, уколы делают. Бывают случаи, когда завязывают на целый день или ночь…». (Из Доклада.)
В чым-коргонской и кызыл-джарской больницах пациенты жаловались на пытки и вымогательство со стороны милиционеров, которые имели место еще до отправки в «психушку». Они называли конкретные отделения милиции и даже имена милиционеров, виновных в издевательствах. Людей били и требовали, чтобы они не притворялись дураками.
Четверо из шести пациентов, находящихся на лечении из-за наркотиков, сообщили, что наркотики им подбросили. При этом в округе, где они проживали, все, включая милиционеров, знали об их болезни.
Каков специалист, таков и диагноз
Часто бывает, что в стационарах нарушаются сроки лечения. Проявляется это обычно в том, что пациенты, войдя в стадию ремиссии, тем не менее остаются в больнице. Некоторых людей выписывать просто некуда – это или бомжи, или те, от кого отказались родные. Так, например, из-за переполненности в Ошском ЦПЗ люди вынуждены лежать прямо на полу и даже под кроватями.
В исследовании НЦПП участвовал и директор «Института личности и ментального здоровья» Тынчтыкбек Асанов. Он обратил внимание на то, что пациентам часто не могут поставить верный диагноз и, соответственно, не могут эффективно их лечить. Это, по его мнению, происходит из-за нехватки квалифицированных специалистов, а также отсутствия контроля над тем, как именно лечат больных.
«Нарушается принцип монотерапии, – говорит Асанов, – когда одновременно назначают несколько препаратов, и тогда непонятно, какая именно таблетка помогла. (Уточним, что метод «политерапии» тоже широко применяется в психиатрическом лечении. – Прим. «Ферганы».) В основном применяется медикаментозное лечение, нет занятий для развития, прогулки очень редки».
«Эксперты отмечали, что территориальная изолированность, скученность, отсутствие прогулок, длительные и бесчеловечные условия пребывания в этих учреждениях влияют на пациентов еще более разрушительно, чем само расстройство» – уточняет ситуацию Динара Саякова.
Впрочем, не везде положение так ужасно: большинство пациентов чым-коргонской психбольницы и ошского Центра психического здоровья говорили, что персонал относится к ним хорошо.
Рай для преступников?
В Докладе отдельно отмечено, что в кызыл-джарской психбольнице не охраняют лиц, совершивших особо опасные преступления. При этом обвиняемые, которые только проходят судмедэкспертизу, и те, кто уже осужден к принудительному лечению, содержатся вместе в одних палатах. Так, на момент мониторинга в специальном отделении №8 Казыл-Джарской больницы находились 15 пациентов, 11 из которых проходили принудительное лечение.
Милиция охраняет лишь судебное отделение – там содержатся особо опасные преступники, признанные судом невменяемыми. Однако охрана выставлена только по периметру здания. Внутри помещений за пациентами следят все те же санитары, обычно – люди уже пожилые.
Чтобы понять, насколько тяжела кадровая проблема, достаточно сказать, что в мужском общем отделении ночное дежурство несут всего три санитарки пенсионного возраста – и это на 25 больных.
Милицейская охрана была тут снята еще в 2009 году: не было условий для пребывания милиционеров. И именно здесь в 2009 году пациенты ночью забили дежурного врача до смерти. С той поры вопрос об охране неоднократно поднимался на самых разных уровнях. В 2016 году Минздрав даже отправил служебную записку тогдашнему президенту Алмазбеку Атамбаеву, но воз и ныне там.
Как отметила Динара Саякова, 70% опрошенных сотрудников медучреждений подвергались нападениям пациентов. Основной удар в таких случаях обычно принимают на себя санитарки и медсестры – как раз они больше всего контактируют с больными.
Логично спросить: что же удерживает людей на такой опасной работе? Как ни странно, деньги, хотя и очень скромные. В забытом богом поселке с трехтысячным населением ценится даже зарплата в 3500 сомов (около 50 долларов). Мало, конечно, но лучше, чем вообще ничего. Вероятно, именно поэтому все сотрудники больницы работают здесь уже более тридцати лет.
Те, кто знает положение дел в местной лечебнице, иной раз удивляются, почему все пациенты до сих пор еще отсюда не разбежались? Справедливости ради заметим, что побеги все-таки бывают: последний случился в сентябре 2016 года, беглеца так и не нашли.
Отдельная громкая история была связана с Зауром Магомедовым. Этот человек совершил ряд опасных преступлений на территории Кыргызстана и Казахстана, был признан казахстанским МВД «членом интернациональной преступной группировки», после чего был передан на родину, в Кыргызстан. Здесь, в кызыл-джарской больнице, он проходил принудительное лечение, правда, почему-то в неохраняемом отделении. В 2014 году Магомедов сбежал из больницы, убил милиционера, а позже и сам был убит спецназовцами во время поимки.
Встаньте в очередь!
Трудно сказать, кому больше повезло – тем, кто живет в ужасных условиях в «психушках», или тем, кто месяцами, а то и годами ждет своего этапирования в эти учреждения.
Осенью 2016 года правозащитник из Оша Садыкжан Махмудов сообщил журналистам, что в местном СИЗО содержатся 8 человек, которые должны находиться в кызыл-джарской психбольнице. Шестерым из них суд назначил принудительное лечение, двоим – психиатрическую экспертизу. Однако долгое время в больницу попасть они не могли: все палаты были переполнены. В результате один из пациентов незаконно провел в СИЗО 3 года, другой – 2,5 года, третий – год. И только после того, как эти факты получили широкую огласку, людей все-таки перевели в больницу, хотя тоже не сразу. В целом же проблема до сих пор остается нерешенной.
Как сообщил первый заместитель главы Госслужбы исполнения наказаний (ГСИН) Жоробек Дуйшенбиев, его ведомство располагает отделением на 35 коек для осужденных с психическими расстройствами. Однако проблема в том, что количество таких осужденных все время растет. Сегодня около 130 подобных заключенных обслуживает в ГСИН всего пять человек, включая двух врачей. Но, оказывается, это еще не вся беда.
«Штатный психиатр у нас вообще не предусмотрен, – говорит Дуйшенбиев. – Для диагностики мы везем заключенных с севера на юг, в Джалал-Абад или Ош. (расстояние 600-700 км, путь лежит через горные перевалы. – Прим. автора.) А ситуация с конвоированием напряженная...»
И хотя решено было открыть два соответствующих отделения в чым-коргонской больнице, но ситуацию это не изменило – ГСИН не может охранять это учреждение, так как оно подведомственно Минздраву. Для решения проблемы необходимо, во-первых, менять законы, во-вторых, изыскивать деньги. Только для питания, вещевого довольствия и приобретения техсредств нужны 32 миллиона сомов (около 463 тысяч долларов) – и это не говоря уже о зарплате на 44 штатных единицы.
Однако в бюджете страны денег на это нет.
Пенсионер не подведет
Ситуация, между тем, становится все хуже: количество страдающих психическими расстройствами растет, а число специалистов в этой области сокращается. По словам заместителя главврача Республиканского центра психического здоровья Сабиры Мусабаевой, в 2000 году в стране насчитывалось 250 психиатров, а к началу 2017 года их осталось всего 156. Из 28 детских психиатров на сегодняшний день осталась только половина.
Психотерапевтов же на всю страну набирается всего 10 человек. Иными словами, на одного специалиста приходится почти 10 тысяч больных. Единственная область, в которой можно говорить о некотором улучшении, - это медицинская психология. В 2000-м году медицинских психологов не было вовсе, теперь их насчитывается 30 человек.
Психиатрическая больница в Чым-Коргон. Фото с сайта Ru.sputnik.kg
70% персонала психиатрических учреждений – люди предпенсионного возраста. За последние 10 лет в кызыл-джарскую психбольницу не пришел ни один молодой специалист. Самому молодому врачу учреждения 48 лет, еще три врача готовятся выйти на пенсию, четыре – уже на пенсии, но продолжают ходить на работу. По прогнозам авторов Доклада, через 5 лет работать здесь будет просто некому. Так, например, в каракольской областной больнице новых врачей не появлялось уже четверть века.
Ничего удивительного в этом нет: работа в учреждениях, связанных с психиатрией, непопулярна. Условия здесь тяжелые, а зарплата – мизерная. Санитар получает 3500 сомов (около 50 долларов), зарплата медсестры больше на 8 долларов, врачи же, окончившие институт, получают всего на 20 долларов больше, чем санитары. Зарплата главврача со всеми выплатами – от 11 до 15 тысяч сомов (160-220 долларов). За свою небольшую зарплату врач должен отрабатывать полторы ставки и выходить на ночные дежурства. Если какой-то врач заболевает или уходит в отпуск, его нагрузка ложится на его коллег, которые и без того тянут непомерный воз работы.
Завкафедрой психиатрии, наркологии и клинической психологии Госмедакадемии Кыргызстана Татьяна Галако сетует на то, что «психиатрию принижают», в то время как некоторые их специалисты стараются за троих.
«Мы работаем со всеми ведомствами и организациями [по подготовке кадров], но работа сложная и зарплата маленькая, это отталкивает молодежь от этой работы», – сказала она.
Не все упирается в деньги
В 1999 году в стране был принят Закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Закон этот провозглашает основные права и свободы граждан с психическими расстройствами. Однако время показало, что права продекларированы, а вот с гарантиями для реализации этих прав дело обстоит неважно.
К марту 2017 года была разработана Государственная программа по охране психического здоровья населения, сейчас она ожидает утверждения правительством Кыргызстана.
Тут надо заметить, что Всемирная организация здравоохранения настоятельно рекомендует отказываться от крупных психиатрических учреждений: психиатрическая служба должна быть максимально приближена к месту проживания больного. Этого же требует Европейский план действий по охране психического здоровья, подписанный Кыргызстаном.
Именно с этой целью бывшие психоневрологические диспансеры были объединены с территориальными больницами общего профиля, где открылись психоневрологические отделения. Кроме того, во всех центрах семейной медицины (ЦСМ) заработали амбулаторные службы и психологические кабинеты, в девяти больницах действуют психонаркологические отделения. В результате всех этих мероприятий у пациентов появилась возможность получения быстрой комплексной интегрированной помощи.
Еще одно достижение – включение психотропных веществ в Лекарственный пакет программы госгарантий. Теперь эти вещества стали бесплатными.
Неустанная активность правозащитных организаций привела к тому, что в 2011 году Всемирный банк выделил Кыргызстану деньги на разработку Национальной стратегии по охране психического здоровья и пилотирование услуг на первичном уровне здравоохранения в трех южных областях страны. В этих областях начали работать восемь пилотных пунктов по предоставлению комплексной психиатрической помощи.
Минздрав и Фонд обязательного медстрахования (ФОМС) работают над продвижением пилотных проектов по оказанию внебольничной помощи пациентам с психическими расстройствами. Активную поддержку в этой работе им оказывает Фонд «Сорос-Кыргызстан». Кроме того, Минздрав разрабатывает и внедряет клинические руководства оказания медпомощи для всех уровней.
«Главным вектором усилий для защиты лиц с психическими расстройствами от пыток и жестокого обращения должно быть создание интегрированной, комплексной модели помощи, основанной на доказательствах. Основной массив помощи должен предоставляться на общинном уровне и первичном уровне здравоохранения», – отмечают авторы Доклада.
Представитель ФОМС Жыпара Азизбекова полагает, что постоянные попытки ссылаться на отсутствие денег являются неправильными и некорректными. «В системе деньги есть, просто надо их разумно использовать, – говорит она. – При желании можно решить любые вопросы, тем более, что не всегда все упирается в деньги».
В заключение следует сказать, что авторы Доклада выработали ряд рекомендаций. В ближайшее время Доклад будет представлен парламенту страны: ожидается, что во время парламентских слушаний он будет обсуждаться с участием всех заинтересованных сторон.
Абдумомун Мамараимов
